Vragenlijst Chronische Vermoeidheid

"; }else{ $score = $_POST['mytheme_1']+$_POST['mytheme_2']+$_POST['mytheme_3']+$_POST['mytheme_4']+$_POST['mytheme_5']+$_POST['mytheme_6']+$_POST['mytheme_7']+$_POST['mytheme_8']+$_POST['mytheme_9']+$_POST['mytheme_10']+$_POST['mytheme_11']+$_POST['mytheme_12']+$_POST['mytheme_13']+$_POST['mytheme_14']+$_POST['mytheme_15']+$_POST['mytheme_16']+$_POST['mytheme_17']+$_POST['mytheme_18']+$_POST['mytheme_19']+$_POST['mytheme_20']; $email_subject = 'Uitslagen CVS-Tool via Revalis'; $email_sender = $_POST['mytheme_email']; $email_name = $_POST['mytheme_name']; $email_subject2 = 'Kopie CVS-Tool - '.$email_name.''; $email_receiver = "".$email_name." <".$email_sender.">"; $email_receiver2 = "Revalis.nl "; $date_today = date('d-m-Y'); $time_today = date('H.i'); if($score > 0 && $score < 27 || $score == "0"){ $advies = "U komt waarschijnlijk op basis van uw score ($score)/140 niet in aanmerking voor een behandeling bij Revalis. Overleg met uw huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts."; }elseif($score == 27 || $score > 27){ $advies = "U komt wellicht in aanmerking voor een behandeling. Overleg met uw huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts of een vervolgdiagnostiek bij Revalis op basis van uw score ($score)/140 is aan te raden. Neem eventueel een uitdraai van deze e-mail mee om aan uw huisarts te overleggen."; }elseif($score > 35 || $score == 35){ $advies = "Op basis van uw score ($score)/140 komt u mogelijk in aanmerking voor een behandeling. Overleg met uw huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts voor een mogelijke verwijsbrief naar Revalis voor een vervolgdiagnostiek. Neem eventueel een uitdraai van deze e-mail mee om aan uw huisarts te overleggen."; } $email_content = 'Beste '.$email_name.',

Op '.$date_today.' om '.$time_today.' uur heeft u op de website van Revalis de CVS-Tool ingevuld. Hieronder vindt u een kopie van de door u ingevulde antwoorden.

Onderdeel	Antwoord
1: Ik voel mij moe	'.$_POST["mytheme_1"].'/7
2: Ik zit vol activiteit	'.$_POST["mytheme_2"].'/7
3: Nadenken kost mij moeite	'.$_POST["mytheme_3"].'/7
4: Lichamelijk voel ik mijzelf uitgeput	'.$_POST["mytheme_4"].'/7
5: Ik heb zin om allerlei leuke dingen te ondernemen	'.$_POST["mytheme_5"].'/7
6: Ik voel mij fit	'.$_POST["mytheme_6"].'/7
7: Ik vind dat ik veel doe op een dag	'.$_POST["mytheme_7"].'/7
8: Als ik ergens mee bezig ben, kan ik mijn gedachten er goed bij houden	'.$_POST["mytheme_8"].'/7
9: Ik voel mij slap	'.$_POST["mytheme_9"].'/7
10: Ik vind dat ik weinig doe op een dag	'.$_POST["mytheme_10"].'/7
11: Ik kan mij goed concentreren	'.$_POST["mytheme_11"].'/7
12: Ik voel mij uitgerust	'.$_POST["mytheme_12"].'/7
13: Het kost mij moeite om ergens mijn aandacht bij te houden	'.$_POST["mytheme_13"].'/7
14: Lichamelijk voel ik mij in een slechte conditie	'.$_POST["mytheme_14"].'/7
15: Ik zit vol plannen	'.$_POST["mytheme_15"].'/7
16: Ik ben snel moe	'.$_POST["mytheme_16"].'/7
17: Er komt weinig uit mijn handen	'.$_POST["mytheme_17"].'/7
18: De zin om dingen te ondernemen, ontbreekt mij	'.$_POST["mytheme_18"].'/7
19: Mijn gedachten dwalen gemakkelijk af	'.$_POST["mytheme_17"].'/7
20: Lichamelijk voel ik mij in een uitstekende conditie	'.$_POST["mytheme_20"].'/7

Advies
'.$advies.'

Meer informatie
Wilt u meer informatie over een behandeling bij Revalis? Bezoek dan deze pagina.

Met vriendelijke groet,
Revalis



Adres: Goudsbloemvallei 12-28 | 5237MJ ‘s-Hertogenbosch
T: 073-8200325 | F: 040-8200709 | I: http://www.revalis.nl E: info@revalis.nl

Automatisch gegenereerd bericht'; $headers = "From: Relatiebeheer Revalis \r\n"; $headers .= "Reply-To: Relatiebeheer Revalis \r\n"; $headers .= "MIME-Version: 1.0\r\n"; $headers .= "Content-Type: text/html; charset=ISO-8859-1\r\n"; mail($email_receiver, $email_subject, $email_content, $headers); if(!empty($_POST['mytheme_copy'])){ $email_content2 = '-- LET OP: DIT IS EEN KOPIE --

Beste '.$email_name.',

Op '.$date_today.' om '.$time_today.' uur heeft u op de website van Revalis de CVS-Tool ingevuld. Hieronder vindt u een kopie van de door u ingevulde antwoorden.

Onderdeel	Antwoord
1: Ik voel mij moe	'.$_POST["mytheme_1"].'/7
2: Ik zit vol activiteit	'.$_POST["mytheme_2"].'/7
3: Nadenken kost mij moeite	'.$_POST["mytheme_3"].'/7
4: Lichamelijk voel ik mijzelf uitgeput	'.$_POST["mytheme_4"].'/7
5: Ik heb zin om allerlei leuke dingen te ondernemen	'.$_POST["mytheme_5"].'/7
6: Ik voel mij fit	'.$_POST["mytheme_6"].'/7
7: Ik vind dat ik veel doe op een dag	'.$_POST["mytheme_7"].'/7
8: Als ik ergens mee bezig ben, kan ik mijn gedachten er goed bij houden	'.$_POST["mytheme_8"].'/7
9: Ik voel mij slap	'.$_POST["mytheme_9"].'/7
10: Ik vind dat ik weinig doe op een dag	'.$_POST["mytheme_10"].'/7
11: Ik kan mij goed concentreren	'.$_POST["mytheme_11"].'/7
12: Ik voel mij uitgerust	'.$_POST["mytheme_12"].'/7
13: Het kost mij moeite om ergens mijn aandacht bij te houden	'.$_POST["mytheme_13"].'/7
14: Lichamelijk voel ik mij in een slechte conditie	'.$_POST["mytheme_14"].'/7
15: Ik zit vol plannen	'.$_POST["mytheme_15"].'/7
16: Ik ben snel moe	'.$_POST["mytheme_16"].'/7
17: Er komt weinig uit mijn handen	'.$_POST["mytheme_17"].'/7
18: De zin om dingen te ondernemen, ontbreekt mij	'.$_POST["mytheme_18"].'/7
19: Mijn gedachten dwalen gemakkelijk af	'.$_POST["mytheme_17"].'/7
20: Lichamelijk voel ik mij in een uitstekende conditie	'.$_POST["mytheme_20"].'/7

Advies
'.$advies.'

Meer informatie
Wilt u meer informatie over een behandeling bij Revalis? Bezoek dan deze pagina.

Met vriendelijke groet,
Revalis



Adres: Goudsbloemvallei 12-28 | 5237MJ ‘s-Hertogenbosch
T: 073-8200325 | F: 040-8200709 | I: http://www.revalis.nl E: info@revalis.nl

Automatisch gegenereerd bericht'; $headers2 = "From: Relatiebeheer Revalis \r\n"; $headers2 .= "Reply-To: Relatiebeheer Revalis \r\n"; $headers2 .= "MIME-Version: 1.0\r\n"; $headers2 .= "Content-Type: text/html; charset=ISO-8859-1\r\n"; mail($email_receiver2, $email_subject2, $email_content2, $headers2); } if($score > 0 && $score < 27){ ?>

Resultaat - Uw score:
U komt waarschijnlijk niet in aanmerking voor een behandeling, wij adviseren u een andere behandeling dan bij Revalis. Overleg met uw huisarts.

Aan het door u opgegeven e-mailadres is een kopie van de uitslagen verstuurd.

27){ ?>

Resultaat - Uw score:
U komt wellicht in aanmerking voor een behandeling. Overleg met uw huisarts of een vervolgonderzoek bij Revalis op basis van uw score () is aan te raden.

Aan het door u opgegeven e-mail adres is een kopie van de uitslagen verstuurd.

35 || $score == 35){ ?>

Resultaat - Uw score:
U komt mogelijk in aanmerking voor een behandeling. Overleg met uw huisarts voor een mogelijke verwijsbrief naar Revalis voor een vervolgonderzoek.

Aan het door u opgegeven e-mail adres is een kopie van de uitslagen verstuurd.

Meer informatie over de behandelingen

Door onderstaande stellingen te beantwoorden ontvangt u van ons een advies of u in aanmerking komt voor een behandeling bij Revalis.

Houdt er rekening mee dat u de stellingen geen cijfer geeft, maar aangeeft of u het er mee eens (cijfer 1) of oneens (cijfer 7) bent volgens uw gevoel.

Stellingen

Cijfer 1 is eens, cijfer 7 is oneens. Kiest u voor een neutraal antwoord? Geef dan als cijfer 4 aan bij de stellingen.

Stelling	Eens Oneens
1: Ik voel mij moe	1 2 3 4 5 6 7
2: Ik zit vol activiteit	1 2 3 4 5 6 7
3: Nadenken kost mij moeite	1 2 3 4 5 6 7
4: Lichamelijk voel ik mijzelf uitgeput	1 2 3 4 5 6 7
5: Ik heb zin om allerlei leuke dingen te ondernemen	1 2 3 4 5 6 7
6: Ik voel mij fit	1 2 3 4 5 6 7
7: Ik vind dat ik veel doe op een dag	1 2 3 4 5 6 7
8: Als ik ergens mee bezig ben, kan ik mijn gedachten er goed bij houden	1 2 3 4 5 6 7
9: Ik voel mij slap	1 2 3 4 5 6 7
10: Ik vind dat ik weinig doe op een dag	1 2 3 4 5 6 7
11: Ik kan mij goed concentreren	1 2 3 4 5 6 7
12: Ik voel mij uitgerust	1 2 3 4 5 6 7
13: Het kost mij moeite om ergens mijn aandacht bij te houden	1 2 3 4 5 6 7
14: Lichamelijk voel ik mij in een slechte conditie	1 2 3 4 5 6 7
15: Ik zit vol plannen	1 2 3 4 5 6 7
16: Ik ben snel moe	1 2 3 4 5 6 7
17: Er komt weinig uit mijn handen	1 2 3 4 5 6 7
18: De zin om dingen te ondernemen, ontbreekt mij	1 2 3 4 5 6 7
19: Mijn gedachten dwalen gemakkelijk af	1 2 3 4 5 6 7
20: Lichamelijk voel ik mij in een uitstekende conditie	1 2 3 4 5 6 7
Voer uw gegevens in De resultaten worden automatisch naar uw e-mail verstuurd zodat u eventueel bij positief advies deze resultaten kunt meenemen naar uw huisarts voor een mogelijke verwijsbrief. Uw gegevens worden niet door ons opgeslagen en slechts gebruikt om u een kopie van de resultaten toe te sturen per e-mail.
Optioneel: kopie aan Revalis
Wanneer u aangeeft om een kopie te versturen aan Revalis, gaat u er mee akkoord dat wij uw naam, e-mail adres en resultaten voor periode van zes maanden mogen bewaren. Deze antwoorden kunnen nuttig zijn wanneer u beslist om een behandeling bij Revalis te volgen. Ik wil een kopie versturen aan Revalis
Test afronden
Voert u hierboven alstublieft de anti-spam controle uit om door te gaan.