Verwijsformulier Patiënt

Maak een afspraak

VERWIJZEN REVALIS

U kunt naar Revalis verwijzen voor diagnostiek en/of behandeling. Voor de inclusiecriteria verwijzen wij u naar inclusiecriteria voor Medische Specialistische Revalidatie of Specialistische-GGZ.

  • VERWIJSBRIEF REVALIDATIE

    Voor welk behandelprogramma komt betrokkene volgens u in aanmerking?
  • CORRESPONDENTIEADRES MEDISCHE GEGEVENS

  • Vult u aub uw geldige AGBcode in. Anders kunnen we helaas de verwijsbrief niet in behandeling nemen.
  • GEGEVENS VAN UW PATIËNT / CLIËNT

  • Indien getrouwd, gelieve meisjesnaam te vermelden
  • Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
  • Omschrijf welke klachten er spelen
  • Omschrijf welke zorgvraag de patiënt/cliënt heeft
  • Omschrijf het relevante voortraject m.b.t. deze verwijzing / Stepped Care
  • Laboratorium, beeldvormend of anders
  • Sleep bestanden hierheen of
    • MEEKIJKCONSULT

      Een meekijkconsult maakt gerichter verwijzen voor huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist makkelijker. Wij bieden deze mogelijkheid aan zodat onze expertise op het gebied van chronische pijn en vermoeidheid al vroeg in de zorgketen kan worden benut
    • Hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u lezen in ons Privacy beleid

    Vragen? Wij helpen u graag verder