Verwijsformulier PatiëntMaak een afspraakHome Informatie verwijzer VerwijzenVERWIJZEN naar REVALISU kunt naar Revalis verwijzen voor diagnostiek en/of behandeling. Voor de inclusiecriteria verwijzen wij u naar inclusiecriteria voor Medische Specialistische Revalidatie of Specialistische-GGZ.VERWIJSBRIEF REVALIDATIEIk verwijs patiënt voor diagnostiek / behandeling* Patiënt heeft complexe, samengesteld fysieke en psychische problematiek en functioneringsproblemen (uitgebreide diagnostiek MSR) Patiënt heeft (complexe) psychische klachten en functioneringsproblemen (S)GGZMaak uw keuze. Bij twijfel adviseren we u om integrale diagnostiek uit te laten voeren.Keuze Behandelprogramma* Medisch specialistische revalidatie (MSR) Medische psychologie (S-GGZ)Voor welk behandelprogramma komt betrokkene volgens u in aanmerking?Voorkeurslocatie* Den Bosch, Goudsbloemvallei 12-28 Breda, Paardeweide 2-4 Nijmegen, Kerkenbos 1103B (vanaf 01-12-2022)Selecteer de gewenste behandel locatieCORRESPONDENTIEADRES MEDISCHE GEGEVENSUw Functie* Huisarts Bedrijfsarts Medisch SpecialistAchternaam*VoorvoegselsVoorletters*Geslacht* Man Vrouw AndersE-mailadres* AGB-code*Vult u aub uw geldige AGBcode in. Anders kunnen we helaas de verwijsbrief niet in behandeling nemen.Naam praktijk / instelling*Adres (praktijk)*Postcode & woonplaats **Telefoonnummer*GEGEVENS VAN UW PATIËNT / CLIËNTAchternaam*Indien getrouwd, gelieve meisjesnaam te vermeldenVoorvoegselsVoorletters*Burgerservicenummer*Geslacht* Man Vrouw AndersGeboortedatum* DD slash MM slash JJJJ E-mailadres* Woonplaats*Telefoonnummer*Probleemstelling*Omschrijf welke klachten er spelenVraagstelling*Omschrijf welke zorgvraag de patiënt/cliënt heeftRelevante medische voorgeschiedenis*Omschrijf het relevante voortraject m.b.t. deze verwijzing / Stepped CareRecente aanvullende onderzoeksgegevens*Laboratorium, beeldvormend of andersBestandsupload (aanvullende documenten) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestandenMax. bestandsgrootte: 64 MB.MEEKIJKCONSULT Een meekijkconsult maakt gerichter verwijzen voor huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist makkelijker. Wij bieden deze mogelijkheid aan zodat onze expertise op het gebied van chronische pijn en vermoeidheid al vroeg in de zorgketen kan worden benutMeekijkconsultMaak uw keuzeJaNeeIk wil hier graag meer over wetenHoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u lezen in ons Privacy beleidVRAGEN? Bel 073-8200325 voor meer informatieof bekijk de meest gestelde vragen