Verwijsformulier Patiënt

Maak een afspraak

Home Informatie verwijzer Verwijzen

VERWIJZEN naar REVALIS

U kunt naar Revalis verwijzen voor diagnostiek en/of behandeling. Voor de inclusiecriteria verwijzen wij u naar inclusiecriteria voor Medische Specialistische Revalidatie of Specialistische-GGZ.

  • VERWIJSBRIEF REVALIDATIE

    Maak uw keuze. Bij twijfel adviseren we u om integrale diagnostiek uit te laten voeren.
  • Hidden
    Voor welk behandelprogramma komt betrokkene volgens u in aanmerking?
    Selecteer de gewenste behandel locatie

  • CORRESPONDENTIEADRES MEDISCHE GEGEVENS

  • Vult u aub uw geldige AGBcode in. Anders kunnen we helaas de verwijsbrief niet in behandeling nemen.

  • GEGEVENS VAN UW PATIËNT / CLIËNT

  • Indien getrouwd, gelieve meisjesnaam te vermelden
  • DD slash MM slash JJJJ
  • Omschrijf welke klachten er spelen
  • Omschrijf welke zorgvraag de patiënt/cliënt heeft
  • Omschrijf het relevante voortraject m.b.t. deze verwijzing / Stepped Care
  • Laboratorium, beeldvormend of anders
  • Sleep bestanden hierheen of
    Max. bestandsgrootte: 64 MB.

    • MEEKIJKCONSULT

      Een meekijkconsult maakt gerichter verwijzen voor huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist makkelijker. Wij bieden deze mogelijkheid aan zodat onze expertise op het gebied van chronische pijn en vermoeidheid al vroeg in de zorgketen kan worden benut
    • Hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u lezen in ons Privacy beleid

    Bel ons voor meer informatie