VERWIJZEN REVALIS

U kunt verwijzen naar de pijnrevalidatie indien aan onderstaande voorwaarden is voldaan:

  • De klachten en beperkingen chronisch zijn ( > 3 maanden).
  • Er is multifactoriële /psychosociale problematiek aanwezig.
  • De klachten beperken het functioneren.
  • De medische diagnostiek is afgerond en er is geen curatieve behandeling nodig/mogelijk.
  • Eerdere behandeling(en) in de eerste en/of tweede lijn heeft geen of onvoldoende resultaat geboden. (zgn. Stepped Care).
  • Het doel van de behandeling is het optimaliseren en/of herstel van functioneren.
Verwijsbrief Revalis PijnRevalidatie

Verwijzing Revalis pijnrevalidatie

Correspondentieadres medische gegevens

Vult u aub uw geldige AGBcode in. Anders kunnen we helaas de verwijsbrief niet in behandeling nemen.

Gegevens van uw patiënt / cliënt

Indien getrouwd, gelieve meisjesnaam te vermelden
Indien bekend
Omschrijf welke klachten er spelen
Omschrijf welke zorgvraag de patiënt/cliënt heeft
Omschrijf het relevante voortraject m.b.t. deze verwijzing / Stepped Care
Laboratorium, beeldvormend of anders
Sleep je bestanden hierheen, of klik hier om ze te selecteren Kies bestand
Maximale uploadgrootte: 20.97MB
maximaal 5 MB
Bezig met versturen